Перейти на главную страницу
Поиск по сайту

Статус локалис в хирургии

Дисциплина: хирургические болезни Курс: IV Специальность: медико-профилактическое дело Семестр: VII - VIII СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Методические указания к практическому занятию для студентов IV статус локалис в хирургии обучающихся по специальности 060104 «Медико-профилактическое дело» Уфа-2008 г. Методические указания к практическим занятиям: Схема истории болезни хирургического больного. Важным компонентом повседневной работы каждого врача является оформление медицинской документации. Медицинская карта стационарного больного история болезни основной медицинский документ в хирургической клинике, имеет юридическое, медико-экономическое, научно-статистическое значение. История статус локалис в хирургии хирургического больного имеет и некоторые отличительные особенности: обязательно описание хирургического локального, или местного статуса в первичной записи врача приемного покоя и в дневниках, оформление предоперационного эпикриза, протокола статус локалис в хирургии. Наряду с этим, в условиях государственной страховой медицины, история болезни подвергается экспертизе республиканским фондом обязательного медицинского страхования РФОМС и его филиалами. По результатам экспертизы производятся финансовые расчеты фонда с лечебно-профилактическими учреждениями. В связи с вышесказанным, обучение правильному ведению медицинской документации является важной задачей учебного процесса в лечебном и педиатрическом факультетах медицинского высшего учебного заведения. Согласно «Программе по хирургическим болезням», утвержденной Всероссийским учебно-научно-медицинским центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации Москва, 2000во время практических занятий студенты лечебного и педиатрического факультетов курируют больных в хирургической клинике и пишут в каждом семестре 1 академическую историю болезни в качестве зачётной работы, а на 6 курсе под контролем лечащих врачей ведут записи в больничных историях болезни. Ниже приводится примерная схема написания студентами академической зачетной истории болезни больного хирургического профиля. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ: 1. Возраст год, месяц, дата рождения. Дата, время поступления в клинику. Статус локалис в хирургии выписки из клиники. Поступил в экстренным порядке, в плановом порядке. Диагноз: а направившего лечебного учреждения. Операция: название, дата, время, продолжительность, метод обезболивания. Группа крови и резус-принадлежность. Исход болезни выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть. Статус локалис в хирургии восстановлена, временно утрачена, полная утрата, направлен статус локалис в хирургии МСЭК. ЖАЛОБЫ: кратко и чётко перечисляются все жалобы больного в настоящее время. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Anamnesis morbi. Проводится подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его статус локалис в хирургии до обследования куратором. Описание симптомов и динамики процесса производится в статус локалис в хирургии порядке с указанием предполагаемых причин, вызвавших заболевание. Отмечается исходное состояние фонна котором развернулось данное заболевание, определяется последующий ход болезни, вплоть до момента обращения заболевшего за врачебной помощью. При хронических заболеваниях выясняется длительность болезни, частота обострений и причины их, самочувствие больного в период ремиссий. Указывается статус локалис в хирургии и продолжительность лечения до поступления в клинику, его эффективность. У ранее оперированного больного обязательно выясняется характер и объем оперативного вмешательства, результаты послеоперационного лечения. Если больной переведен из другого лечебного учреждения желательно получить выписку из истории болезни. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Anamnesis vitae. Отмечается состав семьи, каким по счету ребенком родился. Как проходило развитие в детстве, начало и как учился. Время наступления полового развития. Появление и характер, регулярность менструации у женщин. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня, режим труда. Половая жизнь, женитьба, замужество. Дети - возраст, здоровье. Жилищные условия, регулярность, полноценность питания. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Наследственность, злокачественные новообразования, туберкулез, психические заболевания, вирусный гепатит, вирусоносительство СПИД. Объективное исследование общего состояния Status praesens communis. Оно складывается из последовательно проводимых статус локалис в хирургии, пальпации, перкуссии, аускультации, принципы выполнения которых подробно описаны в учебниках по пропедевтике внутренних болезней. Объективное исследование начинают с оценки общего состояния больного. Оно бывает удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Телосложение: сильное, слабое, среднее по Положение больного: активное, пассивное, вынужденное на боку, спине, с приведенными к животу ногами. Сознание ясное полноезатемненное, без сознания. Выражение лица обычное, страдальческое, маскообразное. Глаза: блеск, движение глазных яблок, глазные симптомы. Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска кожи: нормальная бледно-розоваябледная, статус локалис в хирургии, желтушная, серая землистая. Пигментация кожи, ее локализация. Эластичность, тургор, сухость, влажность кожи. Патологические образования их локализация: рубцы, бородавки, сыпи, расчёсы, шелушения, пролежни, опухоли и т. Слизистые оболочки: цвет, влажность, налёт, высыпания, изъязвления и т. Волосы и ногти: цвет, облысение, выпадение, деформация ногтей и т. Развитие: выражена слабо, умеренно, чрезмерно. Отеки: локализация, распространение, выраженность, условия появления исчезновения, слоновость. Пальпация подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых лимфатических узлов: величина, форма, плотность, болезненность, сращение между собой и окружающими тканями. Гипертрофия, атрофия, тонус, болезненность, подергивания, судороги. Деформация костей скелета: черепа, позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, таза. Конфигурация, хруст, болезненность, подвижность, объем движений. Прощупываемость и подвижность лимфатических узлов. Гортань: подвижность, свойства голоса. Щитовидная железа: смещение при глотании, консистенция статус локалис в хирургии поверхность органа, болезненность, увеличение в размерах по степеням. Грудная клетка, органы дыхания. Форма грудной клетки: нормальная, воронкообразная, бочкообразная, статус локалис в хирургии. Состояние подкожной клетчатки: крепитация, отечность. Состояние надключичной и подключичной ямки, межреберья. Окружность грудной клетки на уровне сосков. Тип дыхания, ритм, глубина, частота в минуту, дыхание Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Молочная железа: форма, размеры, объем, симметричность, состояние сосково-ареолярного комплекса. Пальпация: наличие уплотнений, опухоли, узлов, их размеры и локализация по квадрантам, болезненность, подвижность, сращения с кожей. Состояние регионарных лимфатических узлов. Выделения из соска: цвет, количество, характер. Осмотр и пальпацию молочных желез производят в вертикальном и горизонтальном положении пациентки, с опущенными и приподнятыми руками. Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия, границы легких. Перкуторный звук над легкими: ясный легочный, коробочный, металлический. Притупление легочного звука: границы, выраженность, локализация. Аускультация: дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания; хрипы сухие и влажные мелко- средне- крупнопузырчатые. Пульс: частота в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение, выраженность на разных участках. Сравнение пульса на симметричных участках например, на обеих лучевых артериях. Пульсация подвздошной, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Сердце: верхушечный толчок, «сердечный горб». Пульсация в надчревье, «кошачье мурлыканье». При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости. Тоны сердца на типичных точках. Вены: локализация расширения вен. Уплотнение, болезненность вен, особенно расширенных. Симптомы Троянова, Тределенбурга, Гаккенбруха, маршевая проба при расширении вен нижних конечностей. Рот, зубы, слизистая щеки, неба, десен. Полость рта: цвет, пигментация, изъязвления, рубцы, налет. Язык: влажный или сухой, чистый или обложен налетом характерцвет, трещины, язвы и т. Зев, миндалины: окраска, состояние слизистой, размеры, форма миндалин, наличие налета и т. Живот: форма, симметричность, выпячивание отдельных его участков. Подвижность брюшной стенки при дыхании. Кожные покровы: расширение подкожных вен, пигментация. Перкуссия живота: участки статус локалис в хирургии звука, притупления, их локализация, выраженность. Пальпация живота: поверхностная и глубокая скользящая по Образцову-Стражеско. Чувствительность, тонус, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Структура дефекты, щели брюшной стенки, границы и свойства пальпируемых органов. Выявление характерных объективных симптомов: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и другие. Состояние паховых, бедренных, пупочных колец, расхождение прямых мышц живота. При осмотре определяется состояние кожи, наличие трещин, свищей, наружных геморроидальных узлов, выпадения прямой кишки. При пальцевом исследовании определяется тонус сфинктера, болезненность при введении пальца, наличие трещин, опухоли, скопления каловых масс в ампуле прямой кишки, внутренних геморроидальных узлов, воспалительных инфильтратов, состояние стенок прямой кишки, близлежащих органов простаты, семенных пузырьков. Симптом Пастернацкого болезненность и появление гематурии при постукивании поясницы. Пальпация почек в положении на спине, на боку и в вертикальном положении: болезненность, прощупываемость, подвижность, величина. Наружные половые органы у мужчин: развитие, опущение яичка. Бимануальное исследование у женщин гинекологом. Зрачки: реакция на свет прямая и содружественная. Чувствительность кожи: гипо- гипер- анестезия, дермографизм красный, белый, стойкий, нестойкий. Болезненность по ходу периферических нервов. Рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные, статус локалис в хирургии, подошвенный, коленный, ахиллов. Объективное исследование поражённого органа системы - хирургический локальный, или статус локалис в хирургии статус Status localis. В этом разделе приводятся данные подробного исследования локализации патологического процесса, т. Во избежание лишнего статус локалис в хирургии, соответствующая система органов полностью переносится в хирургический статус из раздела А общего объективного исследования. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В этом разделе приводится краткое описание результатов проведенных лабораторных и дополнительных методов исследования в хронологическом порядке. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Дается полная формулировка основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующего заболевания. Клинический диагноз выставляется у экстренных больных в течение ближайших часов до 24 ч от момента поступления в хирургическую клинику, а у плановых больных он может быть выставлен в день поступления, но может быть уточнен в течение ближайших 3 дней. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Обоснование клинического диагноза проводится на основании жалоб больного, анамнеза болезни, жизни, характерных объективных симптомов в динамике, полученных результатов лабораторного и других дополнительных, специальных методов исследования. В этом разделе куратор постепенно, этап за этапом развертывает историю заболевания, объясняя каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Проводится дифференциальный диагноз между настоящим заболеванием и сходными по клинической картине заболеваниями. При этом разбираются и определяются различие появления одинаковых субъективных и объективных признаков при настоящем и сходном заболевании. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Говоря об этиологии заболевания, необходимо указывать только те причины, которые привели к развитию болезни статус локалис в хирургии больного. Следует помнить, что куратор пишет историю болезни данного конкретного больного - он не должен переписывать сведения об этиологии того или иного заболевания из учебников, руководств и пособий. Статус локалис в хирургии разделе патогенез дается обобщающая картина механизма развития болезни у данного больного с указанием главных и второстепенных звеньев этого механизма, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с статус локалис в хирургии механизма возникновения осложнений и предстоящего исхода болезни. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение: принципы лечения, статус локалис в хирургии назначений, обоснование каждого назначения. Лечение должно соответствовать медико-экономическому стандарту МЭС. При наличии показаний к оперативному лечению у данного больного оформляется статус локалис в хирургии эпикриз и протокол операции, которые являются одними из отличительных черт истории болезни хирургического больного. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Предоперационный эпикриз содержит такие сведения как краткое обоснование, полную формулировку клинического статус локалис в хирургии, объём и название предполагаемого оперативного вмешательства, использование метода обезболивания местная, регионарная, внутривенная анестезия, интубационный наркоз. Указывается группа крови, резус-принадлежность больного, предполагается ли переливание аутокрови, донорской крови или кровезаменителей. Также указывается о том, что с больным проведена беседа об объеме предстоящей операции, возможные исходы, метод обезболивания, что больной после этого согласен на операцию и закрепил это своей подписью. При бессознательном, неадекватном состоянии больного решение об статус локалис в хирургии заверяется подписью сопровождающих родственников или консилиумом трех врачей три подписи. ДНЕВНИК Дневник пишется ежедневно или несколько раз в день в зависимости от тяжести состояния хирургического больного. В нем отражается подробно динамика жалоб, объективного состояния и локального статуса больного в течение суток. Проводится обоснование назначения сильнодействующих и наркотических препаратов. ЭПИКРИЗ Эпикриз бывает предоперационным описывалось вышеэтапным, выписным, посмертным. Этапный эпикриз оформляется через каждые 10 дней пребывания больного в хирургической клинике, в нем отражается динамика заболевания за эти прошедшие дни, смена клинического диагноза, указывается необходимость в проведении дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. При необходимости подписывается заместителем статус локалис в хирургии врача по экспертизе. При выписке оформляется выписной эпикриз с подробным указанием клинического диагноза, анамнеза заболевания, продолжительности лечения в клинике, результатов диагностических мероприятий, всех выполненных лечебных мероприятий, оперативного вмешательства, локального и общего статуса при выписке, рекомендаций. Посмертный эпикриз оформляется при летальном исходе. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни, здоровья и трудовой прогноз следует обосновать статус локалис в хирургии, которые добываются наблюдениями за течением болезни, повторными лабораторными инструментальными исследованиями больного в процессе лечения. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Исходом заболевания может быть: выздоровление, улучшение, без изменений, смерть. При летальном исходе статус локалис в хирургии предположительную причину смерти. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА Приводится список литературных источников, использованных при написании истории болезни: учебники, руководства, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, лекции. Следите за новостями через rss-канал. Подписывайтесь на рассылку новостей в наших группах социальных сетей. Копирование материалов сайта только с разрешения администрации!


Другие статьи на тему:



 
Copyright © 2006-2016
centr-fasad.ru